様式第90号 第22条関係
軽
自
動
車
税
減
免
申
請
書
成 ○○ ５ 日
申請先 久市長
所 所 在 地 佐久市中込 番地 氏 名 名 称
佐久
太郎
㊞個人番号 法人番号
久市税条例第89条第 項 第90条第 項・第90条第 項 規定 よ 申請しま
車 両 番 号 又 標 識 番 号 長野 あ 種 類 四 輪 用 途 貨物用
所 者 所 所在地 佐久市中込 番地
得 日
新規
平成○○ ×× △△日 移転
氏 名 名 称 佐 久 太 郎
主
定 置 場
同上
使 用 目 的 送 迎 の た め
減免を けようと 理 由
第90条第 項 場合 次 事項を記載
身体障害者用の構造を有するため ・原動機 形式 総排気量 定格出力 ・形 状
身
体
障
害
者
等
所
氏 名 生 日 日
申 請 者 と 続 柄
身 体 障 害 者 手 帳 療 育 手 帳 番 号 及 び 交 付 日
第 号
日
戦傷病者手帳番号 及 び 交 付 日
第 号
日
障 害 名
障 害
程 度
級
第 項症 款症
運
転
者 軽
自
動
車
所
氏 名 身体障害者等と 関係
免 許 証 運 転
番 号 交付 日 日
免 許
種類・条件 効 期 限 成 日 度 納期 別 納税通知書番号 税 額 納 期 限 成
○○ 度
全 期
随時
第 00123456-00001 号
円
５，
平成
○○ ５ 日
翌 度以降 減 免 ついて
ア け 左 い ○印をしてく さい
イ け い
注 法人番号 欄 申告者 法人 場合 申告者 法人番号 行政手続 け 特定 個人を識別 め 番号 利用等 関 法律第 条第 ５項 規定 法人番号をいう を記載してく さい
